ILUSTRISSÍMO SENHOR (A) (cargo da autoridade competente)
(Nome completo do servidor (a), funcionário (a)), RG nº......, matrícula nº........ em exercício na (unidade), exercendo (denominação do cargo / função-atividade), requer a Vossa Senhoria afastamento, a título de desincompatibilização, por está concorrendo ao cargo eletivo de .............. neste ..............., nos termos da Lei Complementar nº 64, de 18 de maio de 1990, no pleito de 20...., a partir de .................... 20...., a Ata da Convenção e lista de aprovados, seguirá para se fazer anexo em período próprio, conforme calendário eleitoral.
Ressalto ainda que estou ciente da obrigatoriedade de entregar o Registro de Candidatura, expedido pelo Tribunal Regional Eleitoral, ao Órgão/Setorial de Recursos Humanos, no prazo previsto, bem como informar eventual impugnação de minha candidatura.
Santa Luzia D Oeste, 07 de Julho de 2012.
Nestes termos,
Pede Deferimento.
....................................................................
(assinatura)
